Copyright 2011. Nehir Sucu. All rights reserved
Prof. Dr. Nehir Sucu
DAMAR KİREÇLENMESİ KONUSUNDA DETAYLI BİLGİ

Bacakların atardamar hastalığı genel olarak  toplumun %12’sini etkilemektedir. Yaşlı nüfusta bu oran %29’a kadar çıkmaktadır.

Hastaların büyük bir bölümünün şikayeti olmamakla beraber , damar kireçlenmesi olan 100 hastanın dağılımını ve 5 yıllık doğal hikayesini kısaca özetlersek:


Ortalama 70 hasta rahattır veya atipik şikayeti vardır. 25-30 hastada tipik yürüme ağrısı var iken 1-3 hastada gangren gelişmiştir .
Damar kireçlenmesi olan hastaların 5 yıl sonunda %70-80 nin durumu değişmezken, %10-20 sinde şikayetler artmış % 5-10 nunda gangren gelişmiştir.


%12
%29
Damar kireçlenmesi  tanısı alan hastaların %20 si kalp krizi veya felç geçirmiştir. Genel ölüm %10-15 tir.Ölümün ¾ ü kalp damar hastalıklarına bağlıdır.


Gangren olan hastaların ise 1 yıl sonunda  %45’i  normal yaşamlarını sürdürürlerken %30’ unun bacağı kesilmekte,

%25’i ise kaybedilmektedir. 10 yıl sonrasını sadece hastaların %10’u görebilmektedir.





Hastaların klinik durumuna göre tedavi protokolünü iki başlık altında toplayabiliriz.
Gangren gelişmemiş damar kireçlenmesinde yaklaşım:
Öncelikle damar kireçlenmesinde etkili risk faktörleri düzenlenmelidir.
Hasta kesinlikle sigarayı bırakmalıdır. Ancak  psikiyatri ve ilaç desteği ile 5 yılda %22 lik bir başarı sağlanmıştır

Kötü kolesterol 100mg / dl altına çekilmeli , hastada sigara şeker gibi ek risk faktörleri var ise 70 mg / dl altında olmalıdır. Statinler kötü kolesterolü düşürürken Fibrat ve niacin grubu ilaçlar iyi kolesterolü yükseltirken , trigliseridleri düşürmektedir.
Açlık kan şekeri 200 mg / dl altında HbA1c %6 olmalıdır.

Kan basıncı 140/90 mm Hg nın altında olmalı hasta diyabetik veya böbrek hastalığı mevcut ise 130/80 mm/Hg altında olmalıdır. Thiazide grubu diüretikler , ACE inhibitörleri veya ARB grubu ilaçlar  tercih edilmelidir.
Hastalara kan sulandırıcı tedavi başlanmalıdır. Asetil salisilik asit ve klopidogrelin kalp damar hastalıklarının ölüm ve yan etkisini önlemede etkili olduğu , damar kireçlenmesi tedavisinde yeri olmadığı saptanmıştır.

Damar kireçlenmesi  olan hastalarda tedavi yürüme egzersizi ve ilaç tedavisi ile gerçekleştirilir.
Yürüme egzersizi doktor gözetiminde haftada 3 kez 30-60 dakikalık seanslar halinde 3 ay yapılmalıdır.
Başlangıçta ağrı gelinceye kadar yürüyüşe devam edilmeli ; zamanla 10 dakikaya çıkılmalıdır.Bu süreçten sonra hasta 3.2km/saate ulaşacak şekilde program yapılmalıdır. 



İlaç tedavisinde ise 2 etkili preperat vardır.Silostazol ve Naftidrofuryl
Silostazol: Fosfodiesteraz III inhibitörüdür. Vazodilatör ve antiplatelet aktivitesi vardır.
Yapılan 6 çalışmanın metaanalizinde damar kireçlenmesinde etkili olduğu saptanmıştır.
Kalp ve damar hastalıklarına ait ölüm ve yan etkide ise faydalı olmadığı gösterilmiştir. İlaç Türkiye’de  mevcuttur.


Naftidrofuryl: Türkiye’de bulunmayan, Avrupa ülkelerinde 20 yıldır kullanılan bir ilaçtır.
5Hidroksitriptamin- 2 antagonistidir. Eritrosit ve platelet agregasyonunu azaltır. Kas metabolizmasını düzenler.
880 hastada yapılan 5 çalışmanın metaanalizinde ağrısız yürüme mesafesinde %26’lık bir artış sağlanmıştır.

Risk faktörlerinin düzenlenmesi, yürüyüş egzersizi ve ilaçlarla
I- Yan damarlar gelişmekte
II- Kansızlığa  bacak alışmakta
III- Diğer kas grupları devreye girmekte;
Bu şekilde hastanın yaşam kalitesi ve yürüme mesafesinde düzelme sağlanmaktadır.

Alınan önlemler ve tedavilere karşın damar kireçlenmesi olan hastaların yaklaşık %25 inde durum kötüleşmektedir. Bunun %7-9 u ilk 2 yılda gerçekleşirken sonraki yıllarda yıllık %1-2 ye düşmektedir.
Medikal tedaviye yanıt alınamayan damar kireçlenmesi olan hastalar  ve gangren gelişmiş hastalarda artık tek çare bypass ameliyatıdır .Ancak gangren gelişmiş hastaların sadece yarısının bypass şansı vardır.

Bypass ta hedefler:
1- Ağrının kontrolü, ekstremite kaybının önlenmesi
2- Hastanın fonksiyonun düzeltilmesi yaşam kalitesinin artırılması
3- Ömrünün uzatılmasıdır

Bypassın başarılı olması için:
I) Proksimal akımın çok iyi olması
II) Distal yatak dolumunun yeterli olması
III)Damar tutulumunun çok yaygın olmaması gerekmektedir.
IV) Bu koşulları sağlamayan ek hastalıkların( şeker, bronşit gibi)   fazla olduğu hastalarda bacağın kesilmesinin  bir tedavi seçeneği olduğu unutulmamalıdır.

Bypass kasık üstü ve/veya kasık altı olarak gerçekleştirilmektedir.
Cerrahi, balon, stent veya stent greftler revaskülarizasyon için bir seçenektir.
Bu seçenekler uygulanırken lezyonun lokalizasyonu ve yaygınlığı dikkate alınmalıdır.
Bunun için kasık üstü ve kasık altı lezyonlar sınıflandırılmıştır.

Suprainguinal lezyonların sınıflandırması:
Tip A lezyonlar: Stent girişimlerinin son derece yüz güldürücü sonuçlar verdiği,
    -Tek veya 2 taraflı kommon ilyak arter stenozu
    -Tek veya 2 taraflı 3 cm den kısa eksternal ilyak arter lezyonu

Tip B lezyonlar: Aynı anotomik bölgedeki lezyonlara açık cerrahi gerekmedikçe stent girişimlerinin  tercih edildiği lezyonlar,
-İnfrarenal aortada 3 cm den kısa stenoz
-Tek taraflı komon iliyak arterde okluzyon
-Eksternal iliyak arterde 3-10 arasında değişen tek veya çoklu komon femoral artere uzanmayan stenotik lezyonlar
-Tek taraflı internal iliyak arteri veya komon femoral arteri içine almayan eksternal iliyak arter okluzyonu

Eksternal iliyak arterde stenoz

Common iliyak arterde stenoz

Tip C lezyonlar: Açık cerrahinin stent girişimlerine  çok üstün olduğu ancak çok riskli vakalarda endovasküler girişimlerin uygulandığı lezyonlar,
-Bilateral komon iliyak arter lezyonları.
-Komon femoral artere uzanmayan 3-10 cm uzunluğunda  bilateral eksternal iliyak arter stenozu.
-Komon femoral artere uzanan tek taraflı eksternal iliyak arter lezyonu.
-İnternal iliyak arter ve/veya komon femoral arter başlangıcını içine alan tek taraflı eksternal iliyak arter lezyonu.
-İnternal iliyak arter ve/veya komon femoral arteri içine alan tek taraflı ileri derecede kalsifiye eksternal iliyak arter lezyonu.

Bilateral common iliyak arterde stenoz

Tip D lezyonlar: Stent yöntemlerinin  başarısız kalacağı tedavi yöntemleridir.
-İnfrarenal  aortoilyak okluzyon
-Aorta ve ilyak arterleri içine alan diffüz hastalık
-Diffüz ilyak eksterna ve komon femoral arteri içine alan tek taraflı komon ilyak arter lezyonu
-Komon ilyak ve eksternal arterde tek taraflı okluzyon
-Bilateral eksternal ilyak arterde okluzyon
-AAA olan ilyak stenozlu endovasküler greftin uygulanmasının mümkün olmadığı vakalar

Tip A ve B lezyonlarda teknik başarı %100-90 arasında değişmektedir.
Becker literatürde 2697 vakanın analizinde 5 yıllık açıklık oranını %72 bulurken Kİ olanlarda bu oran %79 u yakalamıştır.
Rutherford ve Durham ise 5 yıllık açıklık oranını %70 açıklamışlardır.
Son yapılan bir çalışmada ise 8 yılda iliyak stent açıklığı %74 olarak saptanmıştır.

Balon + stent ile sadece stent uygulamaları karşılaştırıldığında 2 yılda tekrar girişim oranı %7 ile %4 olarak bulunmuştur.
Aynı şekilde ilyak artere yapılan girişimler sonrası 5.6 yıllık takipte revaskülarizasyondan serbest oran %82 ve %80 olarak bulunmuştur.

Hunink yaptığı 1989 sonrası 6 çalışmanın analizinde ise aortailyak balon  ve aortailyak stent çalışmaları değerlendirilmiştir.
Teknik başarı stente yüksek iken, komplikasyon oranı ve 30 günlük mortalitede bir fark bulunamamıştır. 
4 yıllık bir çalışmada ise PTA da açıklık %68 bulunurken, stent te bu %77 olarak bulunmuştur..
Okluzyonda ise PTA için %54 , stent için %61 bulunmuştur.

Aorta-femoral bypass ta ise damar kireçlenmesinde  5 yıllık açıklık  %91 gangrende  %87 10 yıllık açıklık Kİ ta %86 KBİ de %81 olarak bulunmuştur.
Proksimal anastomozun end to side veya end to end yapılmasının , greftin dacron veya PTFE olmasının kısa ve uzun dönem açıklığa bir etkisinin olmadığı saptanmıştır.

I) Axillounifemoral bypass açıklık oranı 5 yıl için %44-79
II) Axillobifemoral bypass açıklık oranı 5 yıl için %50-76
III) Femoro-femoral bypass 5 yıllık açıklık oranı 5 yıl için %55-92 bulunmuştur.


Tip A lezyonlar

I.  10 cm den  küçük stenozlar
II. 5 cm den küçük oklüzyon

I.   Stenoz veya okluzyon  şeklinde çoklu lezyonlar
II.  Diz altı popliteal arteri içine alan 15cm den küçük veya eşit stenoz veya okluzyon
III. 5 cm veya daha küçük ağır kalsifik lezyon
IV. Tek popliteal stenoz

I. 15 cm den uzun kalsifik olan veya olmayan lezyonlar
II. İki  endovasküler girişimden sonra tekrarlayan tedaviye ihtiyaç gösteren stenoz ve okluzyonlar

I. Kronik 20 cm üzerinde KFA de veya yüzeyel femoral arterde popliteal arteride içine alan okluziv lezyonlar
II. Popliteal arteri ve proksimal trifikasyonu tutan kronik total okluzyonlar

FEMOROPOPLİTEAL HASTALIKLARDA ALINAN ENDOVASKÜLER GİRİŞİM SONUÇLARI

I.   Stenozda PTA açık kalma sonuçları Bir yılda %78-80, 3 yılda %55-68, 5 yılda %52-62 dir
II.  Okluzyonda PTA açık kalma sonuçları Bir yılda %55-71, 3 yılda %40-55, 5 yılda  %33-51 dir
III. PTA + Stent (Stenozda) Bir yılda %73-79,  3 yılda %64-70  açık kalmakta
IV.  PTA + Stent (Oklüzyonda) Bir yılda %69-75  3 yılda %59-67 açık kalmaktadır.

Diz üstü ven ile  damar kireçlenmesinde  %80 KBİ de %66
Diz üstü PTFE de damar kireçlenmesinde %75,  KBİ de %47
Diz altı PTFE  de damar kireçlenmesinde %65,  KBİ de %65 dir.
İnsitu ve reverse saphen venlerin açıklık oranlarında bir fark olmadığı tespit edilmiştir. Sonuçlardaki farklılıklar cerrahi endikasyona, damarların kalitesine, ve ko-morbid faktörlere bağlıdır.

Ven greftlerde 5 yıllık açıklık oranı %60 iken prostetik greftlerde bu oran %35 in altındadır.
Uygun plantar arterlere yapılan bypasslarda ise 5 yıllık kurtulma oranı %63 iken , 5 yıllık açık kalma oranı %41 dir.

Gangrende de revaskülarizasyon şansı olmayan hastalarda medikal tedavi bir şeçenektir.
Paracetamol , asetaminofen grubu ilaçlar veya nonsteroid inflamatuarlar denenmeli gerekirse narkotik analjezikler kullanılmalıdır.
Hastalar depresif durumda oldukları için tedaviye antidepresan eklenmelidir.

Prostanoidler lökosit ve platelet aktivasyonunu engeller , vasküler endotelyumu korur, bu şekilde tedaviye katkısı vardır.
Klinikte revaskülarizasyon şansı bulmayan %40 hastada iloprost’un yararlı olduğu gösterilmiştir.
Bu ilaçlar parenteral yolla 1-2 haftada verilir. Geçici olarak flushing, baş ağrısı ve hipotansiyon görülebilir.

Antikoagülanların, antiagreganların, vazoaktif ilaçların , hiperbarik oksijenin tedavide etkisiz olduğu bildirilmiştir.
Kök hücre ve genetikle ilgili çalışmalar devam etmekte olup alınan sonuçlar yorum yapmak için yeterli değildir.


ATARDAMARLAR HASTALIKLARI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ HAKKINDA DAHA FAZLA BİLGİ EDİNMEK İSTERSENİZ BİZE EMAİL'İMİZDEN ULAŞABİLİRSİNİZ:
bilgi@nehirsucu.com





HER ZAMAN YANINIZDAYIM
Kalp Damar Cerrahisi Uzmanı
Copyright 2011. Nehir Sucu. All rights reserved
Prof. Dr. Nehir Sucu
Mersin Üni. TIP Fakültesi
Kalp Damar Cerrahisi
Anabilim Dalı Başkanı
 
Tel.: +90;(0);324 337 - 43 00 -1121
Fax: +90;(0);324  337 - 43 05

Email: info@nehirsucu.com