Copyright 2011. Nehir Sucu. All rights reserved
Prof. Dr. Nehir Sucu
TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞI TEDAVİSİNDE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Akut toplar damar tıkanıklığında temel tedavi kan sulandırıcı  tedavidir.
Bu tedavinin amacı pıhtının  yayılımını, derin ven trombozunun ve akciğer pıhtı atmasının erken ve geç tekrarlarını önlemektir.
Tedaviye klasik heparin veya düşük molokül ağırlıklı heparini kumadin ile kombine ederek başlamalı 5-7 gün sonra INR 2-3 arası optimize edildiğinde heparin kesilmelidir.

Klasik heparin ile tedavi:
Klasik heparinin  nin tedavi dozunun tahmin edilememesi,ve dar bir tedavi penceresinin olması , tedavinin etkisi ve güvenliği için monitorizasyonu gerekli kılmıştır.
Bu APTT ile yapılmaktadır , ancak bunun kan heparin düzeyi  veya heparinin antitrombotik etkisi ile  bir korelasyonu yoktur.

Heparine karşı APTT cevabı kandaki akut faz proteinlerinden etkilenmektedir. Birçok hastane laboratuarında direk heparin düzeyine bakılamamaktadır.
APTT nin tedavi düzeyi  antiXa (0.3-0.7 IU/ml) düzeyi ile standardize edilmiştir. Heparin rezistansı olan hastalarda da antiXa düzeyini takip etmek daha mantıklı olacaktır.

Tedaviye 5000 ü klasik heparin ile bolus başlanmalı 30000 ü UFH/24 saat devamlı infüzyonla gönderilmelidir. Diğer deyişle 80ü/kg klasik heparin  başlangıç dozu olmalı, 18ü/kg/saat ile devam edilmelidir.
Aralıklı intravenöz klasik heparin uygulaması devamlı uygulamaya göre daha çok  kanamaya yol açtığı için artık önerilmemektedir.
Heparin ile kumadin  başlamalıdır. Heparin +kumadin ve yalnızca kumadin uygulanan hastalarda yapılan bir çalışmada sadece kumadin uygulanan hastalarda toplar damar tıkanıklığının veya akciğer emboli  nüksünün 3 kat fazla olduğu saptanmıştır.
Cilt altı klasik heparin ile tedavi:
Damardan klasik heparin alternatif olarak cilt altı klasik heparin günde 2 kez uygulanabilir. Damar  ve cilt altı klasik heparin uygulamalarında cilt altı klasik heparin daha efektif ve damardan uygulanan kadar güvenlidir.

Damardan  bolus 5000 ünite klasik heparin  yapıldıktan sonra 17500 cilt altı klasik heparin yapılır. 6 saat sonra aPTT bakılır. 1.5-2.5 katına ulaşıncaya kadar ek doz yapılır.

Düşük molokül ağırlıklı heparin ile  ile akut derin ven trombozu tedavisi:
Düşük molokül ağırlıklı heparinin biolojik ve farmakokinetik özellikleri çok iyi bilindiği için, vucut yüzeyine göre günde 1 veya 2 kez cilt altı monitörsüz  uygulanabilir.
Ancak hamilelik veya KBY de plazma antiXa düzeyine göre doz ayarlaması yapılabilir.



Uygulamadan 4 saat sonra antiXa düzeyine bakılmalıdır.
Tedavi dozu günde 0.6-1.0 IU/ml x 2 cilt altı uygulamadır. Hedeflenen düzey 1.0 IU/ml  2 IU/ml dir.
Erken yapılan çalışmaların meta analizinde nüks ve kanama düşük molokül ağırlıklı heparinde daha az görülürken, son zamanlarda yapılan 13 çalışmanın meta analizinde major kanama, nüks, akciğer embolisi yönünden bir fark görülmemiştir.

Yine klasik heparinde olduğu gibi tedaviye kumadin ile başlanmalıdır.
Toplar damar tıkanıklığı olup düşük molokül ağırlıklı heparin ve kumadin başlanan ve tedavisi evde yapılan  3 ayrı çalışmada tedavinin ekonomik olduğu ve yaşam kalitesini düzelttiği görülmüştür.
Günde tek doz düşük molokül ağırlıklı heparin ile iki doz arasında fark görülememiştir ancak kanserli hastalarda günde iki doz daha etkilidir.



TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞI TEDAVİSİNDE SİSTEMİK TROMBOLİTİK  UYGULANMASI:
Teorik olarak toplar damar tıkanıklığı olan hastalarda litik tedavi; venöz trombüste lizise yol açmakta , rekanalizasyonu sağlamakta mantıklı bir seçim olarak görülmektedir.
Bununla beraber klinik rahatlama kesin değildir, kanama riski vardır. Buna ek olarak antikoagülanlar uygun dozda devam etmezse ölüm ve nüks riski vardır.


DVT nin İLK TEDAVİSİNDE KATETER İLE TROMBOLİTİK VERİLMESİ:
İlyofemoral TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞININ seri bir şekilde ortadan kaldırılması ve venöz akımın sağlanması için uygulanabilir. Kateter ultrason yardımı ile popliteal veya posterior tibial venden yerleştirilir.
Ancak bu uygulama sistemik ve lokal kanamalardan dolayı klinik çalışmalarda olumsuzlukla sonuçlanmıştır.


Temel sorun TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞI olan hastalarda toplardamarlarda kapak yetmezliği gelişimini önlemektir. Bu risk fibrinolitik uygulanan hastalarda da vardır.
Ancak hastada ilyofemoral venöz oklüzyon var ise ve heparin tedavisine karşın venöz kangren riski var ise hastada trombolitik endikasyonu vardır.
Trombolitik tedaviyi destekleyen bir bulgu yoktur. Heparin tedavisi başlanan toplar damar tıkanıklığı olan hastalarda akciğer pıhtısından ölüm oranı %1 dir. Çok nadirdir.

TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞININ TEDAVİSİNİN CERRAHİ OLARAK VEYA KATETERLE PARÇALANARAK YAPILMASI:
Bu uygulama 40 yaş altı posttravmatik, postoperatif  veya doğum sonrası proksimal trombozu gelişen hastalarda düşünülebilir.
Cerrahi trombektomi sık nüksle görülür. Hastalara yüksek oranda girişim ve uzun süreli antikoagülan gerekir. Bu yüzden ancak ekstremiteyi tehdit eden durumlarda önerilebilir.

TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞINDA BATINDAKİ BÜYÜK TOPLARDAMARIN BLOKE EDİLMESİ:
Ligasyon artık uygulanmamaktadır. Artık filtre yerleştirilmektedir. Filtrelerin etkinliği ve güvenliği için karşılaştırmalı çalışmalar yapılmamıştır.
Bir çok hastada antikoagülan tedaviye ek olarak filtre yerleştirilmesine gerek yoktur.

Antikoagülasyonun kontraendike olduğu veya komplikasyonların olduğu veya yeterli antikoagülan tedaviye karşı PE tekrarlarının görüldüğü vakalarda filtre endikasyonu vardır.


NON-STEROİD ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLARIN TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞI TEDAVİSİNDE YERİ:
Akut toplar damar tıkanıkılığı tedavisinde çok sınırlı etkileri vardır. Kumadin  ve nonsteroid inflamatuarların karşılaştırmalı çalışmasında ,kumadin+ elastik çorabın üstünlüğünü gösteren bir bulgu saptanmamıştır.


İMMOBİLİZASYON:
Tedavi aşamasında akciğer pıhtı riskinden dolayı yatak istirahati önerilmekteydi. Ancak yapılan çalışmalarda yatak istirahati ile akciğer embolisinin azalmadığı görülmüştür.
Ağrının ve ödemin gerilemesi mobilize olan hastalarda daha çabuk olmuştur. Çok geniş yapılan bir çalışmada düşük molokül ağırlıklı heparin , elastik çorap ve erken mobilizasyonla fatal ve nüks akciğer embolisi çok az görülmüş, bu yüzden hastalara erken mobilizasyon önerilmiştir.



AKUT TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞI OLAN HASTANIN UZUN SÜRELİ TEDAVİSİ:
Akut toplar damar tıkanıklığı olan hastalarda antikoagülan tedavi ile %15-50 oranında görülen semptomatik trombüs genişlemesi ve /veya tekrarlayıcı tromboembolik olayların görülmesi önlenir.
Uzun süreli antikoagülan tedaviyi destekleyen 3 büyük çalışma vardır. 1. randomize çalışmada baldır venlerinde trombüs olup ilk birkaç gün İv klasik heparin uygulanan sonra antikoagülan almayan hastaların %20 sinde derin ven sisteminde semptomatik yayılma, veya pıhtılaşma nüksü görülmüştür.

2. çalışmada düşük doz cilt altı klasik heparin , kumadin yerine uzun süreli verimiş ancak %47 oranında  akciğer ve bacakta pıhtı tekrarı karşılaşılmıştır. 3. çalışmada ise antikoagülan tedavinin 3 ay yerine 4-6 haftada kesilmesi ile pıhtı tekrarı ve atması  olaylarında önemli oranda artış olduğu görülmüştür.
Uzun süreli derin ven pıhtılaşması tedavisinde kumadin tercih edilmektedir. Heparinler, VKA lerinin kontraendike olduğu durumlarda kullanılmalıdır. Özellikle kanser eşlik eden hastalarda düşük molokül ağırlıklı heparin son derece güvenli ve tedavide etkendir.



Uzun süreli bacakta TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞI nedeni ile antikoagülan tedavi gören hastalarda karşılaşılan problemler
1) Uzun süreli antikoagülan tedavide optimal süre nedir 
2) Kumadin etkisinde optimal yoğunluk nedir?
3) Kumadin alternatifleri , düşük molokül ağırlıklı heparin, yeni antikoagülan uzun etkili enjektabl idraparinux, oral trombin inhibitör Ximelagatran etkileri tartışmaya açılmıştır.

Kumadin  ile tedavi edilen hastalar 5 klinik subgruba ayrılarak değerlendirilmiştir
Geçici risk faktörüne bağlı hastada toplar damar tıkanıklığı  gelişmiştir.
Hastada toplar damar tıkanıklığı ve kanser bir aradadır
Toplar damar tıkanıklığı vardır ama risk faktörü tespit edilememiştir.
Genetik bozukluk ve toplar damar tıkanıklığı ( antitrombin III , protein C, Protein S eksikliği, Faktör V veya Protrombin genetik bozukluğu)
Tekrarlayıcı toplar damar tıkanıklığı.


KUMADİN  ile UZUN SÜRELİ TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞI TEDAVİSİ:
Randomize çalışmalarda kumadin etkinliği gösterilmiştir. Risk faktörü tespit edilemeyen toplar damar tıkanıklığında  INR 1.5-1.9 sağlanan ve INR 2-3 sağlananlar en az 3 ay tedavi görmüşlerdir. Ortalama 2.3 yıl takip edilmiştir.
Düşük INR ile takip edilen hastalarda nüks pıhtı  oranı %1.9/ yıl iken standart tedavi alan hastalarda bu oran %0.6 ya düşmüştür.

Major kanama düşük INR grubunda %0.96 iken standart INR grubunda %0.93 bulunmuştur. Major ve minör kanama ise her 2 grupta %4 civarındadır.
Pozitif antifosfolipid antikorları olan veya öyküsünde arteryel veya venöz trombüs olan hastalarda INR 2-3 ve INR 3.1-4 olacak şekilde yapılan tedavilerde ise standart doz alan hastalarda nüks toplar damar tıkanıklığı %3.4 görülürken yüksek doz alanlarda nüks toplar damar tıkanıklığı %10.7 dir.

Görüldüğü gibi yüksek doz uygulama tedavide bir üstünlük sağlamamış, üstelik klinik olarak önemli kanama riskini %20 ye çıkartmıştır.


UZUN SÜRELİ TEDAVİNİN SÜRESİ:
Kumadin  ile tedavi gören 1 grupta tedavi 4-6 hafta bir grupta ise 3-6 ay yapılmıştır. 4-6 haftalık tedavi sürecinde nüks emboli  yüksek oranda görülürken, ( 1 yıllık süreçte %8) 3-6 ay alanlarda ise bu oran %3-4 e inmiştir.
Bu oran toplar damar tıkanıklığına yatkın olan hastalar içindir. (Beraberinde kanser olan , nüks bacak veya akciğer pıhtısı  olan veya idiyopatik derin ven trombozu  olan hastalar) toplar damar tıkanıklığına yatkınlığı olmayan hastalarda  nüks bacak veya akciğer pıhtısı oranı oldukça düşüktür.
İlk kez bacak veya akciğer pıhtısı atan 3 ay boyunca kan sulandırıcı alan  355 hasta 2-5-8 yıllarda değerlendirilmiş nüks %17.5, %25 ,%30 bulunmuştur.
Geçici risk faktörlerinde (cerrahi ve travma gibi) bacak veya akciğer pıhtı  oranı azalmaktadır. Pıhtı sonrası kapak yetmezliği görülme sıklığı ise 2-5-8. yıllarda %23,%28,%29 dur.
Geçici toplar damar tıkanıklığı riski olan hastalarda 3 aylık tedavi yeterli iken kalıcı risk olan hastalarda daha uzun süreli tedavinin devam etmesi gerekmektedir.
Uzamış kumadin tedavisinin fayda – zarar oranı idiyopatik toplar damar tıkanıklığı olan hastalarda 3 ayrı randomize çalışma ile değerlendirilmiştir.
Kontrol grubu 3-6 aylık kumadin i alırken, çalışma grubunda tedaviye 1-2 yıl devam edilmiştir. Bu çalışmada uzun süreli kumadin tedavisinin nüks pıhtı oluşumunu önlemede çok etkili, olduğu yıllık %26 tıdan %7 ye düştüğü görülmüştür.
Düşük INR ye (1.5-2 arası)  göre  standart INR de riskin %4.6 düştüğü saptanmıştır. Standart INR ye göre risk uzun süreli tedavide %90 azalırken düşük INR de %64 azalmaktadır.  Bununla beraber kumadin leri kesildikten sonra nüks oranında bir düşme olmamaktadır.
Uzamış tedavinin faydalı olduğunu söylemekle beraber kısmen kanama riskini göz ardı edemeyiz. Uzun süreli standart INR sağlanan kumadin tedavisinde yıllık major kanama  %3 tür.
Diğer yandan yapılan daha geniş 2.2 yıllık çalışmada standart INR de kanama yılık %0.9 bulunurken, düşük INR de yıllık %1.2 bulunmuştur. Diğer çalışmalarda bu sonuçları desteklemektedir.
227 hastada yapılan bir çalışmada INR 2-3 olacak şekilde 6 ay kumadin alan grup ile ortalama 4 yıl kumadin alan grup karşılaştırılmıştır.
İlk  6 ay kumadin  alan grupta %20.7 pıhtı oluşumu görülürken devamlı alanlarda %2.6  oranında görülmüştür.
İlk 6 aykumadin alanlarda  major kanama %2.7 iken , sürekli kumadin alanlarda  major kanama %8.6 oranında görülmüştür.
LMWH ile UZUN SÜRELİ TOPLAR DAMAR TIKANIKLIĞI  TEDAVİSİ:
Özelikle kanser hastalarında toplar damar tıkanıklığı tedavisinde LMWH çok etkilidir.
Yapılan bir çalışmada akut proksimal toplar damar tıkanıklığı veya akciğer pıhtısı  gelişen kanserli hastalarda LMWH tedavisi bir grupta LMWH ile devam ederken bir grupta kumadin ile devam etmiştir.
Nüks pıhtı kumadin  alanlarda %15.7 olurken LMWH alanlarda bu oran %8 de kalmıştır. LMWH de major kanama %6 olurkenkumadin alanlarda %4 de kalmıştır. Diğer bir çalışmada ise LMWH in çok daha etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir.
Kumadin alanlarda kanama yaklaşık %20 oranında görülürken LMWH alanlarda bu oran %13 e inmiştir.


Varis Çorabının Etkisi:
Varis çorabının toplar damar yetmezliğni  önlemedeki yeri ile ilgili 3 çalışma vardır. Pıhtılaşmanın  ilk aşamasından itibaren 2 yıl boyunca aralıksız  30-40 mmHg lık çoraplar giydirilmiş 2 hasta grubu vardır.
Bu çalışmalardan birinde çalışma grubunda %20 damar yetmezliği  oluşurken kontrol grubunda %43 oranında oluşmuştur. Diğer çalışmada ise oran %24 e %49 dur.
3. grupta ise yapılan çalışmada toplar damar tıkanıklığı sonrası 1 yıl sonra varis çorabı ( ayak bileğinde 20-30 mm Hg basınç) ve plasebo karşılaştırılmış her 2 grupta 33 hasta semptomatik 12 hasta asemptomatik bulunmuştur. Bu sonuçlara göre varis çorabının toplar damar yetmezliğinde çok etkili olduğunu söyleyebiliriz.












HER ZAMAN YANINIZDAYIM

Kalp Damar Cerrahisi Uzmanı
Copyright 2011. Nehir Sucu. All rights reserved
Prof. Dr. Nehir Sucu
Mersin Üni. TIP Fakültesi
Kalp Damar Cerrahisi
Anabilim Dalı Başkanı
 
Tel.: +90;(0);324 337 - 43 00 -1121
Fax: +90;(0);324  337 - 43 05

Email: info@nehirsucu.com